Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Фибрилляция предсердий

 

Мерцательная аритмия (специалисты называют ее фибрилляция предсердий) – самая распространенная аритмия. По научным данным ею страдают 1-2% населения. Причем с возрастом  заболеваемость увеличивается. Таким образом, например, в каждом подъезде Вашего дома у 1-2 человек имеется эта аритмия. А если там живут преимущественно пожилые люди, то не понаслышке знакомы с этой проблемой до 5 Ваших соседей.

Суть этой аритмии заключается в том, что две из четырех камер сердца (предсердия) не сокращаются организованно, а как бы подергиваются, так как каждое мышечное волокно сокращается само по себе. В результате того, что электрические импульсы, заставляющие сокращаться клетки сердца, циркулируют по предсердиям хаотично, то и на желудочки они проводятся неритмично. С этим связано одно из проявлений аритмии – нерегулярный ритм сердца и неритмичный пульс.

При этом по частоте пульс может быть разным: от очень частого до редкого.

 

Как лечить фибрилляцию предсердий?

Оставьте решение этого вопроса на усмотрение своего лечащего врача. То, что помогло Вашему соседу не обязательно подойдет Вам, а, зачастую, может быть для Вас просто опасным. Поэтому запомним основное правило (кстати, это касается не только лечения аритмий, а вообще любого лечения) – никакой самодеятельности. И даже фармацевт в ближайшей аптеке – нам не советчик.

Аритмия может быть приступообразной (пароксизмальной) – т.е. когда аритмия проявляется эпизодически, а в межприступный период у пациента нормальный (синусовый) ритм, и постоянной.

После обнаружения аритмии врач назначит Вам соответствующее обследование, для установления возможной причины.

Лечить фибрилляцию предсердий можно с помощью таблеток (медикаментозное лечение), а можно с помощью различных хирургических вмешательств (немедикаментозное лечение).

Какой бы ни была тактика лечения аритмии: стратегия удержания нормального синусового ритма или контроль частоты желудочкового ритма, одна из основных опасностей при этой аритмии – образование тромбов в ушке левого предсердия. Сгустки могут образовываться уже в первые часы возникновения аритмии. А при длительности приступа более 48 часов – профилактика тромбообразования обязательна.

Вероятность образования тромбов (эмболов) не зависит от формы аритмии (пароксизмальная или постоянная), длительности ее существования, частоты приступов, эффекта от медикаментозного или немедикаментозного лечения аритмии.

Наибольшая опасность образования тромбов в ушке левого предсердия связана с тем, что они могут поступать в большой круг кровообращения и закрывать просвет сосудов разного калибра, в зависимости от своего размера. Состояние, которое развивается при этом, называется инфарктом. Эмболы из ушка левого предсердия могут вызывать инфаркты разных органов (почек, сердца, верхних и нижних конечностей, кишечника и пр.), одним из самых грозных осложнений является инфаркт мозга (инсульт). У пациентов с фибрилляцией предсердий риск инсульта увеличен в 5 раз. Тромбоэмболические инсульты, как правило, обширные, приводящие к смерти или глубокой инвалидизации.

Свой индивидуальный риск развития инсульта Вы можете рассчитать тут.

Варфарин

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий необходимо осуществлять профилактику тромбообразования. Существуют медикаментозный и немедикаментозный (хирургический) подходы.

Медикаментозный подход – самый распространенный и доступный. Здесь мы расскажем об одном из самых популярных и эффективных средств – варфарине. Он относится к группе непрямых антикоагулянтов.  Проведено много крупных клинических исследований, в результате которых абсолютно доказано, что варфарин снижает риск развития инсультов (ссылки на исследования). Варфарин с уверенностью можно назвать препаратом, спасающим  жизни. И не назначить его пациенту с мерцательной аритмией врач может, только имея очень веские основания (например, непереносимость препарата или осложнения, связанные с его приемом).

Однако к приему этого препарата надо относиться очень ответственно. У всех людей скорость метаболизма варфарина разная. Таким образом доза препарата, при которой эффект максимальный, а вероятность развития побочных эффектов (главным образом, кровотечений) минимальна, для всех разная.

При приеме варфарина необходимо контролировать такой показатель как МНО – международное нормализованное отношение. Не будем забивать голову множеством научных терминов и формул. Скажем лишь, что этот показатель характеризует степень воздействия варфарина на свертывающую систему крови. МНО можно определить в любой лаборатории, которая определяет протромбиновый индекс. У большинства пациентов значения МНО в пределах от 2 до 3 являются целевыми. При МНО меньше двух – эффекта от варфарина нет. При значениях больше трех – возрастает риск кровотечения.

МНО нужно контролировать в период подбора дозы достаточно часто (1-2 раза в неделю). В дальнейшем, при хорошо подобранной дозе и стабильных значениях МНО, частота контроля может быть снижена до 1 раза в месяц. Недопустимо принимать варфарин бесконтрольно!

Противопоказания к приему варфарина:

  • гиперчувствительность;
  • склонность к кровотечениям (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, нарушения функций тромбоцитов, геморрагический диатез),
  • острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S;
  • условия, предрасполагающие к кровотечениям (в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, дивертикулез, злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, аневризма артерий, люмбальная пункция);
  • недавно перенесенное внутричерепное кровоизлияние (в т.ч. аневризма церебральных артерий, геморрагический инсульт);
  • недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции ЦНС, офтальмологические операции и диагностические процедуры;
  • деменция, психоз, алкоголизм и др. состояния, при которых отмечается недостаточная возможность оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов;
  • тяжелая артериальная гипертензия;
  • выраженная почечная и/или печеночная недостаточность, тяжелые заболевания печени или почек; механическая желтуха;
  • инфекционный эндокардит или экссудативный перикардит;
  • сахарный диабет;
  • склонность к падению или занятия травмоопасными видами спорта;
  • беременность (I и III триместр).

Побочные действия:

  • очень часто (более 1/10): повышенная кровоточивость.
  • часто (более 1/100): повышение чувствительности к варфарину после длительного применения.

Несколько слов о риске кровотечений на фоне приема варфарина. В среднем за 1 год лечения кровотечения наблюдаются примерно в 8% случаев. Из них 1% классифицируется как тяжелые (внутричерепное, ретроперитонеальное), приводящие к госпитализации или переливанию крови, и 0.25% - как фатальные. Наиболее частый фактор риска внутричерепного кровоизлияния - неконтролируемая артериальная гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого значения. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого значения, значит, существуют другие факторы риска, которые должны быть исследованы.

Свой индивидуальный риск кровотечений Вы можете рассчитать тут.

О чем еще необходимо помнить, принимая варфарин. Он взаимодействует со многими лекарственными препаратами и продуктами питания. Любые дополнительные препараты могут быть назначены только врачом, которого Вы обязательно информируете о том, что принимаете варфарин. Перед любыми плановыми и экстренными оперативными вмешательствами, безусловно, важно предупредить врача о том, что Вы принимаете непрямые антикоагулянты. Нельзя на длительное время уехать, например, на дачу или на отдых и забыть о необходимости контролировать МНО, даже если доза подобрана и МНО стабильно в течение длительного времени.

Как обстоит дело с приемом варфарина в благополучном зарубежье?  2% пациентов имеют абсолютные противопоказания к приему варфарина. Более трети пациентов, кому абсолютно показан прием варфарина, не принимают его. Из тех, кто принимает препарат, поддерживать значение МНО на целевом уровне удается только у 60% больных. В нашей стране дела с аккуратностью и дисциплинированностью пациентов, степенью их доверия врачу, возможностью лабораторного контроля несколько хуже. Надеемся, что это не про Вас. Вы понимаете важность антикоагулянтной терапии и будете выполнять все рекомендации врача.

Переходим к немедикаментозным способам профилактики тромбообразования в ушке левого предсердия.

Основным немедикаментозным способом профилактики тромбообразования в полостях сердца при фибрилляции предсердий является эндоваскулярное закрытие (окклюзия) ушка левого предсердия, как основного источника образования сгустков.

Существует несколько оклюдеров ушка левого предсердия. Наиболее изученным является окклюдер Watchman.