Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Watchman


Чем опасна мерцательная аритмия?

При постоянной или пароксизмальной формах фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) существует вероятность образования тромбов в ушке левого предсердия, с наличием которых связан высокий риск тромбоэмболии – миграции тромбов в артерии большого круга кровообращения. В зависимости от артериального бассейна, в который попадает тромб, существуют различные проявления тромбоэмболии. Одним из частых и, пожалуй, наиболее угрожающих вариантов эмболии является тромбоэмболия артерий головного мозга. В этой ситуации развивается ишемический инсульт, часто сопровождающийся тяжелыми неврологическими проявлениями, требующими долгого восстановления и комплексного лечения. К сожалению, несмотря на возможности современной медикаментозной терапии и реабилитации, нередко подобные варианты нарушений мозгового кровообращения заканчиваются неблагоприятно.

Ушко левого предсердия

Ушко левого предсердия – источник угрожающих эмболий при мерцательной аритмии – это отдел левого предсердия, представляющий собой полый вырост, сообщающийся с полостью левого предсердия, общей длиной до 4-5 см, шириной в средней части до 2-3 см. Формы ушка левого предсердия весьма разнообразны: их можно сравнить, например, с куриным крылом, капустой брокколи или петушиным гребнем.

В норме ушко левого предсердия выполняет ряд функций, направленных, в частности, на регулирование водно-электролитного обмена в организме. Во время нормального ритма сердца ушко левого предсердия ритмично сокращается, выталкивая кровь из своей полости, риск образования тромбов при этом отсутствует. На фоне мерцательной аритмии, когда координированных сокращений предсердий не происходит, стенка предсердий и ушка совершает хаотичные волнообразные движения, скорость кровотока в ушке резко замедляется, что хорошо видно при эхокардиографическом исследовании. Замедление кровотока и застой крови значительно способствуют процессу образования тромба.

Возможности и ограничения медикаментозной профилактики тромбоэмболии из ушка левого предсердия описаны здесь. В данном разделе мы рассмотрим возможность немедикаментозной профилактики тромбоэмболии из ушка левого предсердия путем имплантации окклюдера, наиболее изученным из которых является окклюдер Watchman.

Для чего нужен окклюдер ушка левого предсердия?

Единственная, но жизненно важная функция окклюдера Watchman– профилактика тромбоэмболии из ушка левого предсердия и защита от связанного с ней ишемического инсульта. Данная методика актуальная для пациентов, которые не могут принимать рекомендованную при мерцательной аритмии терапию, направленную на снижение свертываемости крови. Причины, по которым может быть противопоказан прием препаратов, снижающих свертываемость крови, различны: невозможность добиться необходимого терапевтического эффекта даже путем длительного подбора дозы, сопутствующие заболевания, характеризующиеся высокими рисками кровотечений, эпизоды состоявшихся кровотечений, профессиональные факторы и/или образ жизни, связанный с риском травм и кровотечений, повышенный риск падений и травм в пожилом возрасте и др. В данной ситуации функцию профилактики тромбоэмболии на фоне мерцательной аритмии берет на себя окклюдер ушка левого предсердия Watchman, являющийся доказанной альтернативой общепринятой антикоагулянтной терапии.

Подробнее ознакомиться с принципами антикоагулянтной терапии вы можете в разделе сайта, посвященном общим вопросам фибрилляции предсердий. Так же вы можете рассчитать индивидуальный риск кровотечений по стандартизованной международной шкале.

Окклюдер ушка левого предсердия Watchman

Окклюдер (от англ. occlusion – закрытие, окклюзия) ушка левого предсердия – высокотехнологичное устройство, имплантируемое в ушко левого предсердия, предназначенное для закрытия его просвета и полной изоляции полости, что достигается нарастанием на поверхности окклюдера слоя эндокарда – ткани, выстилающей сердце изнутри.


Окклюдер ушка левого предсердия Watchman

Окклюдер Watchman представлен упругим нитиноловым каркасом (сплав никеля и титана), выполняющим опорную функцию, который несет на себе тонкую сетчатую структуру из полиэтилентерефталата, являющуюся проницаемой для клеток крови (но не для тромбов) и играющую роль «матрицы» для роста эндокарда. В раскрытом состоянии он имеет коронообразную форму (см. рисунок), повторяющую типовую анатомию входа в ушко левого предсердия, а в закрытом (сложенном) состоянии он легко располагается в тонком доставляющем катетере. Все материалы, из которых выполнен окклюдер, биологически совместимы. Имеется линейка различных размеров устройств, необходимых для точного индивидуального подбора.

Если врач рекомендовал вам имплантацию окклюдера ушка левого предсердия

Оценивая риски и перспективы медикаментозной профилактики тромбоэмболии из ушка левого предсердия, врач определяет показания к процедуре имплантации окклюдера ушка левого предсердия у каждого пациента.

Если врач рекомендует имплантацию окклюдера ушка левого предсердия, вам нужно будет пройти обследование, включающее чреспищеводную эхокардиографию, для определения возможности имплантации и нужный размер устройства. Иногда для уточнения диагноза требуется выполнение компьютерной томографии и некоторых лабораторных анализов. Окончательный объем обследования определит ваш врач.

Процедура имплантации окклюдера ушка левого предсердия

Для подготовки к операции и послеоперационного наблюдения требуется госпитализация в стационар. Процедуру имплантации окклюдера Watchman осуществляют эндоваскулярным доступом, т.е. через просвет сосудов. В среднем, процедура имплантации занимает около 1-1,5 часов. Первым этапом осуществляют обезболивание – местное (введение анестетика в область пункции сосуда на бедре) или общее (наркоз). Окончательное решение о методе обезболивания принимают хирург и анестезиолог. Далее хирург выполняет пункцию крупной вены в верхней трети бедра (в паховой области) и по гибким катетерам через просвет вен доставляет в полость сердца необходимые инструменты. Все манипуляции внутри сердца выполняют под точным рентгеноскопическим и чреспищеводным эхокардиографическим контролем. Если ваша процедура будет выполнена под местным обезболиванием, манипуляции внутри сердца при этом будут так же неощутимы. Для того, чтобы попасть в левое предсердие, хирург выполняет пункцию межпредсердной перегородки и вводит систему, несущую в себе окклюдер в сложенном состоянии.


Окклюдер ушка левого предсердия Watchman и система доставки

Подобрав оптимальную позицию для имплантации, окклюдер раскрывают в ушке левого предсердия и тщательно оценивают правильность и надежность его установки, после чего все вспомогательные инструменты удаляют из полости сердца и сосудов.


Этап имплантации окклюдера ушка левого предсердия Watchman


Ушко левого предсердия с имплантированным окклюдером Watchman

На этом процедура имплантации завершается. Далее, как правило, рекомендовано непродолжительное наблюдение в отделении реанимации с последующим переводом в общую палату.

После имплантации окклюдера Watchman

Имплантация окклюдера Watchman не привносит в привычный образ жизни каких-либо ограничений. Вы сможете продолжать заниматься прежней работой, любимыми делами и увлечениями: вести активный образ жизни, путешествовать, работать в саду и др.

Ваш кардиолог разъяснит изменения медикаментозной терапии, которые будут необходимы после процедуры имплантации. Так же врач расскажет о контрольном визите в клинику для выполнения чреспищеводной эхокардиографии, необходимой для оценки динамики закрытия ушка левого предсердия и решения вопроса о коррекции антитромботической терапии.